国内领先的临床知识库
内容更全面、更新更及时、应用更灵活

医保智能审核监管平台依托先进的技术手段、公认权威的临床审核知识库和结合当地的医保报销审核标准,建立准确的规则定义。通过对医保单据的全面实时审核,准确地发现违规行为、扣除违规款项并实时反馈各医疗机构的审核结果,为强化医保经办机构对医疗服务的监控作用,实现总额预付、按人头、按项目、按病种付费等付费制度的改革提供有效的工具;为引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为、提高服务质量,提供了全面的、专业化的医学和信息技术支撑手段;为实现由医保经办机构与医药机构通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求提供系统服务;为异地就医及报销管理、参保人信息服务提供专业的解决方案。

具备成熟的临床知识库

在美国ESI近30年积累完善的临床知识库基础上,与国家卫生部医院管理研究所数年合作,进行了本土化工作,在加入了中医、中药的中国特色内容后,于2011年10月完成并发布了目前国内领先的临床知识库,内容更全面、更新更及时、应用更灵活,使其可以面对巨量、复杂、专业的医学诊疗行为。临床知识库主要包括药物安全、医疗缺失、诊疗项目、中医中药四大部分,四十多个分类,数据规则高达50万条以上。药物安全主要包括药物相互作用、药物与疾病间的禁忌、药物对特殊人群,特别是老人、儿童、孕妇、哺乳期妇女以及药物对不同性别人群的作用等;医疗缺失关注患者在诊疗与用药之间的偏差和缺失;诊疗项目包括各类检查、药品、草药、制剂等,以及异常的实验室检查、关键检验数值跟踪等;根据中国的临床特点,专门针对中医中药的临床规则达9大类5000余种。

精细化管理和专业化审核能力

该系统能够对所有报销单据进行全单据、全明细审核,对医保费用支出的管理更为全面和细致。有机地将临床知识体系和医保审核要求结合起来,形成可以相互识别的审核规则数据库,对医疗机构上传的诊疗明细进行审核,准确发现其中的违规、浪费与欺诈行为,同时也为医保经办人员提供了有力的理论支撑。

釆用多要素、多角度综合评定

结合多种要素进行综合与分类审核,灵活设置审核参数。可按照公费医疗、职工医保、城镇居民医保、新农合等不同类型的参保人员,针对限科室用药、超量取药、重复用药、限二线用药、过度理疗审核、超适应症用药、诊疗项目合理性审核、检查项目合理性审核等100多项审核规则,同时匹配目前全国最权威、最全面的临床知识库进行交叉审核。

灵活的本地化功能实现

根据当地的实际情况、医保政策、管理水平及需求的不同,与当地政府医保管理部门合作,共同研究开发,共建审核规则、审核流程、审核结果公示及申诉、面向定点医疗机构的医保预审核及医生助手等功能,面向定点药店的医保预审核等功能,面向参保人的健康管理、异地就医等功能对整体医保监管平台做本地化实施,实现平台地区性定制,如规定病种管理、电子处方管理、家庭病床服务、 医保药品管理。

由全面的明细审核延伸到全面监管

医保智能审核监管平台对人社部提出的《基本医疗保险医疗服务监控信息系 统监控规则》中要求的241项监控规则,做到完全覆盖。此外,还通过对审核后的数据进行深度挖掘和统计分析,来实现对整个医疗行为的全程监管。通过将审核系统在定点医院的安装部署,更能实现事前、事中、事后的全程监管。