运用医保基金审核监管平台
实现医保费用控制及医疗服务质量监管
医疗保险基金智能监管平台

安全 系统部署、运行于医保内网,与外网物理隔离,保证网络安全;
审核以服务引擎、被动响应的方式运行,通过技术手段保证毫秒级的响应速度, 不干扰业务系统运转。

全面 逐单全审:定量、定性、定责任主体,逐单、全疗程、全历史综合性审核;
全方位:政策法规、临床规范、临床常规、诊疗行为合理性;
多层次:合规、规范、安全、合理、适度;
结果明确:审核结果细致到每一项执行明细,结论明确。

可行 在标准化基础上本地化,尊重当地客观情况;
服务于当地支付制度;
促进基金管理水平、使用效率的提高,保障基金安全;
建立评价体系,支撑谈判机制。

医保审核系统
  • 审核内容 本地化医保政策性审核:药品、诊疗项目。
    医疗行为审核:住院、门诊、门诊特定治疗。
    临床规范性审核:安全性、合理性、适度性。
  • 医保审核扣费 自动扣费:系统自动按审核结果的性质进行自动扣费。
    人工辅助扣费:针对需要核实的信息,按核实结果进行人工辅助扣费。
  • 医保审核结果公示及申诉 公示:系统可以多种方式向两定单位公示审核结果。
    申诉:两定单位可以在线对审核结果进行申诉,以多媒体的形式向审核部门提交材料,实现交互。
医疗质量控制系统
  • 电子化临床路径 电子化临床路径是指将国家卫生部颁布的临床路径标准嵌入到医生工作站中,通过电子病历中的医嘱、医疗质量评价等功能将临床路径贯穿到整个医疗活动中。
  • 药品推荐 1、根据医生录入的病人基本信息(性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等)和对其开具的初步诊断信息,按照一定的临床规则,返回相关的推荐药品信息;
    2、针对推荐的药品也按照一定的临床规则设定推荐级别(推荐、不推荐、强烈不推荐)。
  • 合理用药安全检查 根据病人基本信息(性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等)以及诊断、检查/检验、手术等信息,对医生所开具的病人用药医嘱进行合理用药安全检查。
  • 医疗缺失检查 根据患者当前和历史的就诊数据(病人基本信息、过敏史、医嘱信息),系统根据临床规则知识库自动综合分析患者各类数据,给出医疗缺失检查的结果信息。
决策支持系统
  • 固定报表 固定报表是征询了多位国内医保专家、领导意见,并参考多个城市的医保报表体系后,总结出的医保管理部门常用的报表集;
    固定报表模块能够满足医保基金管理人员的日常工作中绝大部分的统计分析需求,且具有查询简便、报表格式合理、图表形式直观等优势。
  • 辅助分析 辅助分析模块是专为深层次数据挖掘和统计分析而提供的一个工具。该模块首次将非常先进的、此前仅运用于银行界的数据仓库技术引入医疗保险基金管理领域,用于医保基金报销数据的分析。
医保基金智能审核监管平台的使用成效

通过审核系统,对所有单据进行 100% 的自动审核,对医保基金支付的每一笔费用、每一单明细费用均进行审核和监管,保证每笔费用都是符合医保报销规定的前提下进行支付的,从而减少违规和骗取医保费用的行为;另外通过多种审核规则的设定,包括临床知识库的运用,发现不合理和过度的医疗行为,对基金支付的合理性上进行把关,从而减少不合理和过度的医疗费用,提高医保基金的使用效率。

通过决策分析系统,从医院、科室、医生、参保人多角度对所在地区的医保基金的使用和管理情况进行分析,帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状,从分析结果中发现现有管理体系中存在的问题,发现节省基金和提高基金使用效率的机会。同时,为医保管理政策制定者提供或调整政策提供可靠依据

通过医院端审核系统的前置,可以将医保的费用审核延伸到医院、到医生,将事后审核转变为实时审核,可以从医疗行为的源头对医生的处置进行干预,从而减少违规和不合理的医疗费用的发生。