打造出“杭州模式”、“苏州模式”、“成都模式”、“湛江模式”等

基本医疗保险经办系统的全国性样本工程,

赢得国家人力资源与社会保障部、卫生和计划生育委员会等医保监管机构的高度认可。

医保

实现了对所有医保单据的全面审核 1、实现所有消费数据全面审核,按违规的项目明细扣除的方式。
2、不同的定点机构的就医行为进行联动审核,参保人的既往病史与用药情况、疾病诊断及诊疗项目使用情况等进行多维度关联比对筛查。
3、将人员从繁杂的人工审核工作中解放出来,集中力量对计算机筛选出的可疑单据进行审核,提高审核效率。

体现公平、公正原则 1、所有的政策及审核人员的经验将全部形成电子化文档及附表。
2、资料向两定机构开放,充分听取两定机构的意见、建议,不断加以完善,使规则的审核结果更符合临床实际。
3、审核人员的每一次操作都在医保审核系统中留下记录,让所有操作在阳光下运行。

提升医保经办机构的精细化管理水平 建设规范标准的基础信息库,完善医疗服务机构、医师药师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等基础指标。

2013年某地区系统上线后对比分析
医保列支变化情况
诊疗合理性变化情况
违规情况

截至2014年末,海虹已为包括大多数省会在内的

超过150个城市提供专业服务,服务参保人群超过6亿人,年审单量超50亿份

医疗机构

规范并完善定点机构的基础信息 目前多数医疗机构基础信息不完善
如:疾病诊断、药品用法、用量,中药饮片贴数,统一中药饮片计量单位等。 规范定点机构医生的医疗行为,避免过度医疗,减少医患纠纷 加强定点机构处方的日常管理,并对处方进行实施动态度监测和超常警示,及时、认真纠正并发现问题。 加强医保经办机构与定点机构的互通 让定点机构及时掌握单据违规的情况及原因,并能第一时间进行整改。

转变人工抽查模式,建立客观、合理、科学的计算机审核 利用计算机审核改变以往人工审查不能发现的违规问题,提高了医疗机构自身的管理水平,如:医疗缺失的检查、用药安全的提醒、合并用药的提醒等;
利用计算机审核是对以往医院审核的新突破、新拓展,也是常规审核手段难以实现的任务,充分体现了“全面审核、突出重点”的科学理念,发挥了医保经办机构的“免疫系统”功能。

2013年某地区系统上线以后

医保结算情况

医保扣费情况